02. Articles on Alexander, 2.7 Death, Alexander's Alexandria, Article Review

Article review: “The terminal aphonia of Alexander the Great, a silent herald of an ordinary death” by Ernesto Damiani, Martina Elice, Rita Peca Conti

Good day everyone, thanks to be here on Alessandro III di Macedonia! Today I’m talking to you about a new article that has just come out about the causes of Alexander the Great’s death. I’d like to thank Professor Damiani very much because otherwise I would never have known about the release of this article. If I’m speaking to you today it’s only thanks to him. Also I will write my “review” if you can call it that, first in English and then in Italian. Any error in my “review” will be mine alone and I apologize to the authors.

The terminal aphonia of Alexander the Great, a silent herald of an ordinary death

by Ernesto Damiani, Martina Elice, Rita Peca Conti

AMHA – Acta medico-historica Adriatica

Vol 18 No 2 (2020); pp. 201-228 (28 pages)

Even though the absence of the body prevents sure conclusions, the death of Alexander the Great remains a hot topic of retrospective diagnosis. Due to the serious mishandling of ancient sources, the scientific literature had Alexander dying of every possible natural cause. In previous works, the hypothesis that typhoid fever killed Alexander was proposed, based on the presence of the remittent fever typical of this disease in the narrations of Plutarch and Arrian. Here we provide additional evidence for the presence of stupor, the second distinctive symptom of typhoid fever. In fact, based on the authority of Caelius Aurelianus and Galen, we demonstrate that the word ἄφωνος, used to describe the last moments of Alexander, is a technical word of the lexicon of the pathology of Hippocrates. Used by him, the word defines a group of diseases sharing a serious depression of consciousness and motility. The association of stupor with the remittent fever strengthens the typhoid fever hypothesis.

Ernesto Damiani Dipartimento di Scienze biomediche, Scuola di Medicina, Università di Padova.
Martina Elice School of Human and Social Sciences and Cultural Heritage, Department of Historical and Geographic Sciences and the Ancient World, University of Padova.
Rita Peca Conti

You can find the article HERE.


We know Alexander the Great as the unstoppable man, as the conqueror, we can find him in many writings of all kinds and in every culture and perhaps we think that this person “too much” of everything, of which we don’t even have the opportunity to see the tomb, cannot to have died of an almost banal disease because it was very widespread at the time. This is why many theories have been found, some of the most bizarre, poisoning has been thought of and ultimately the Guillain-Barré Syndrome (Hall). But what if he “just” died of typhoid fever? Alexander the Great must necessarily have died of who knows what cause or are we able to accept that this great man was crushed by a common disease among the armies of history? This is what I wondered after reading this article by Professor Damiani and Professors Elice and Peca Conti.

The authors of the article say that in the course of history the mistreatment of the sources and the lack of a body to be analyzed were the two factors that most influenced the investigation of Alexander’s death, but they want to explain here how the amazement combined with the fever remitting are the characteristic symptoms of typhoid fever. It’s also interesting to note that 85.5% of the scientific literature does come to a diagnosis and only 13.9% (9 out of 65) support the thesis of poisoning. Among the many hypotheses of the causes of death of Alexander all the ancient sources – therefore Arrian, Diodorus, Plutarch, Quintus Curtius Rufus and Iustinus – agree that he began to feel ill after participating at the party, then the authors describe the different stages of the disease. The thesis of typhoid fever is based on what described by Arrian and Plutarch, the only two authors who speak in detail and coherently about the disease and is one of the most common bacterial infections especially among armies. According to the article authors, Plutarch and Arrian describe the two basic symptoms of this disease: remitting fever and stupor. In the article the authors explain the difference between intermittent and remitting fever and the fever described by the two ancient authors finds correspondence for the first two weeks at the Wunderlich Curve. Alexander dies on the thirteenth day of an endotoxic shock. The authors then focus on demonstrating what stupor is, those symptoms of clouding of consciousness, psychomotor depression, with a compromised ability to react to stimuli and the absence of speech skills. The authors analyze the Greek terminology of the sources, refer to the Roman physician Caelius Aurelianus who transmitted the Greek medical tradition and make an effective comparison between terms and symptoms described by Caelius Aurelianus and Hippocratic medicine. The latter is presumed to be known to the Macedonian court because it was practiced by Aristotle whose father Nicomachus was Amyntas III’s personal physician, so in the Royal Diaries is logical to think that when a term is used the author knew it’s meaning. Even Plutarch’s medical descriptions are to be considered genuine because he too knew Hippocratic medicine. The same goes for Arrian because is difficult to say, from what is known, that he was ignorant on the subject. The authors also compare and analyze the Hippocratic description of aphonia which is strikingly similar to Sir William Osler and Adolf Strümpell’s modern description of the typhoid state. The article closes with an extensive bibliography of ancient and scientific sources and the interesting appendix with four tables describing the possible causes of Alexander’s death, the signs of the disease and the course of the fever described in Arrian and Plutarch and the description of aphonia in Hippocrates and typhoid fever in Osler and Strümpell. I am neither a doctor nor an academic but the discussion seems simple, straightforward and clear to me.

Obviously we will never be able to know with certainty what Alexander died of without a body to be analyzed, this is also said by the authors, but this thesis seems to me founded because is based on the most authoritative and reliable sources, not on those that are convenient and is scientifically proven because it analyzes the scientific and medical literature of the disease.

It seems reasonable to conclude that Alexander the Great, whose life was extraordinary and unique in the history of humankind, died like a common man from an ordinary death.


Conosciamo Alessandro Magno come l’uomo inarrestabile, come il conquistatore, possiamo ritrovarlo in moltissimi scritti di ogni genere e in ogni cultura e forse pensiamo che questa persona “troppo” tutto, di cui non abbiamo neanche la possibilità di vedere la tomba, non possa essere morta di una malattia quasi banale perché molto diffusa all’epoca. Ecco perché si sono trovate moltissime teorie, alcune tra le più strampalate, si è pensato all’avvelenamento e in ultimo alla Sindrome di Guillain-Barré (Hall). Ma se fosse “semplicemente” morto di febbre tifoide? Alessandro Magno deve per forza essere morto di chissà quale causa o riusciamo ad accettare che questo grande uomo venne stroncato da una malattia comune tra gli eserciti della storia? Questo è quanto mi sono chiesta dopo aver letto questo articolo del professor Damiani e delle professoresse Elice e Peca Conti.

Gli autori dell’articolo dicono che nel corso della storia il maltrattamento delle fonti e la mancanza di un corpo da analizzare sono stati i due fattori che più hanno inciso nell’indagine della morte di Alessandro, ma qui vogliono spiegare come lo stupore unito alla febbre remittente siano i sintomi caratteristici della febbre tifoide. È inoltre interessante notare come l’85,5% della letteratura scientifica arrivi a una diagnosi e solo il 13,9% (9 su 65) sostengono la tesi dell’avvelenamento. Tra le molte ipotesi di cause di morte di Alessandro tutte le fonti antiche – quindi Arriano, Diodoro, Plutarco, Curzio Rufo e Giustino – concordano che egli iniziò a sentirsi male dopo aver partecipato alla festa, poi gli autori descrivono le diverse fasi della malattia. La tesi della febbre tifoide è basata su quanto descritto da Arriano e Plutarco, gli unici due autori che parlano dettagliatamente e coerentemente della malattia ed è una delle infezioni da batteri più comuni specialmente tra gli eserciti. Plutarco e Arriano, secondo gli autori dell’articolo, descrivono anche i due sintomi base di questa malattia: la febbre remittente e lo stupore. Nell’articolo spiegano la differenza tra la febbre intermittente e quella remittente e la febbre descritta dai due autori antichi trova corrispondenza per le prime due settimane alla Curva di Wunderlich. Alessandro muore nel tredicesimo giorno per uno schock endotossico. Gli autori si concentrano poi nel dimostrare quello che è lo stupore, quei sintomi di annebbiamento della coscienza, di depressione psicomotoria, con una compromessa capacità di reagire agli stimoli e l’assenza di capacità di parola. Gli autori analizzano la terminologia greca delle fonti, fanno riferimento al medico romano Celio Aureliano che trasmise la tradizione medica greca e fanno un efficace confronto tra termini e sintomi descritti da Celio Aureliano e dalla medicina ippocratica. Quest’ultima si presume sia conosciuta alla corte macedone perché era praticata da Aristotele il cui padre Nicomaco era medico personale di Aminta III, quindi nei Diari Reali è logico pensare che quando viene usato un termine l’autore sapesse il significato. Anche le descrizioni mediche di Plutarco sono da considerarsi genuine perché anche lui conosceva la medicina ippocratica. Lo stesso vale per Arriano perché è difficile dire, in base a quanto si conosce, che fosse ignorante in materia. Gli autori confrontano e analizzano anche la descrizione ippocratica dell’afonia che è sorprendentemente simile alla descrizione moderna di Sir William Osler e Adolf Strümpell dello stato tifoideo. Chiudono l’articolo un’estesa bibliografia di fonti antiche e scientifiche e l’interessante appendice con quattro tabelle che descrivono le possibile cause della morte di Alessandro, i segni della malattia e l’andamento della febbre descritti in Arriano e Plutarco e la descrizione dell’afonia in Ippocrate e della febbre tifoide in Osler e Strümpell. Non sono né un medico né un’accademica ma la trattazione mi sembra semplice, lineare e chiara.

Ovviamente non potremo mai sapere con certezza di cosa morì Alessandro senza un corpo da analizzare, questo ce lo dicono anche gli autori, ma questa tesi mi sembra fondata perché basata sulle fonti più autorevoli e attendibili, non su quelle che fanno comodo e scientificamente provata perché analizza la letteratura scientifica e medica della malattia.

It seems reasonable to conclude that Alexander the Great, whose life was extraordinary and unique in the history of humankind, died like a common man from an ordinary death.

I’d like to thank once again Professor Damiani for thinking about me and my blog, thank you very much indeed!

Have a great day,


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